In dankbaarheid en erkenning aan GP: Dr Elri Du Preez van Brits
Mediese Dekking in Suid-Afrika
Mediese fondse is n baie meet komplekse onderwerp as wat meeste pasiente verstaan. Ons let op dat die fynskrif baie verwarrend kan word.
Pasiente met skynbare goeie dekking word dikwels teleurgestel deur aspekte van mediese behandeling wat nie volledig of omvattend gedek word nie en almal frustreer.
Dit is ongelukkig waar dat pasiente dikwels uitgelewer is aan watter plan hulle gekies het en wat hulle gedink het is bekostigbaar en voldoende vir hul behoeftes. n Makelaar kan mens help met hierdie moeilike keuses vir jou en jou gesin se behoeftes
Die waarheid is, ons in Suid-Afrika is bevoorreg met uitstekende mediese sorg teen relatief bekostigbare pryse in vergelyking met internasionale norme. Ons is bevoorreg al voel dit nie so nie.
Wat is die doel van mediese fondse?
’n Mediese fonds dien as ’n finansiële veiligheidnet teen mediese uitgawes. Dit bied gemoedsrus, toegang tot gehalte-sorg en finansiële stabiliteit wanneer jy dit die meeste nodig het. Sonder ‘n mediese fonds kan jy blootgestel wees aan groot mediese rekeninge of beperkte sorgopsies. Mediese onkostes styg teen ‘n hoër inflasie koers as normale produkte, daarom gebruik mediese fondse die voordeel van gepoelde fondse om sodoende mediese onkostes te dek, en finansiële druk te bestuur.
Belangrik! Om ‘n mediese fonds te hê beteken nie outomaties dat jy geregtig is op enige behandeling sonder enige bybetalings nie. Daar is spesifieke redes en beperkings wat bepaal wat gedek word en hoeveel jy moontlik self sal moet betaal.
Oor die algemeen dek fondse hospitalisasie en binne hospitaal prosedures en toetse relatief goed.
Buite pasiënt toetse is nogal ‘n probleem, as jy nie volledige mediese fonds het nie gaan bloedtoetse en radiologiese toetse, bykomende terapie soos fisio, doktersafsprake en nie-PMB medisyne als van die beskikbare kern voordele af (waar van toepassing), later jou spaarplan en uiteindelik uit jou sak uit.
Meeste hospitaalplanne met spaarplanne het oulike programme wat help betaal aan buite pasiënt onkostes soos bv swangerskap voordele wat 10 besoeke aan ‘n spesialis insluit of kinderarts voordele wat 2 besoeke ‘n jaar toelaat. Huisdokterbesoeke is ook gewoonlik deel van so ‘n program, vind mooi uit by jou fonds of dit deur jou spaarplan gaan en of dit deel vorm van die kern (core) vooordele. Goed wat jou spaarplan vinnig uitput buite die hospitaal is apteekrekeninge en bloedtoetse en radiologie. Core benefits beïnvloed nie jou spaarplan nie. Jy is nie geregtig tot enige pil, toets, prosedure of spesiale behandeling net omdat jy ‘n mediese fonds het nie - onthou, die fonds bestuur die hele poel se finansies - dus moet die fonds goeie, wel gedekte mediese sorg bied vir die hele poel wat nie buitensporig duur is nie (balans). Erg né?
Dink so daaraan: jy belê geld by PSG. Jou geld gaan lê in ‘n poel saam met 100 ander mense se geld, en PSG besluit waar om dit te belê. Net omdat een van daardie ander 100 mense nou ‘n porsche wil koop met die geld wat hy belê het (wat alleen nie genoeg is vir ‘n porsche nie) beteken nie PSG moet vir hom die porsche se geld uit betaal nie. Hoe is dit fair teen die ander 99 mense wat nou moet klaar kom met fietsry of loop of niks omdat hy ‘n porsche aangevra het?
Goedere wat gewoonlik bybetalings het:

keisersnitte
Privaatkamers in hospitale
Scopes
Elektiewe prosedures
Narkotiseurs
Prosedures en goedere wat oor die algemeen nie sommer gedek word nie, of teen baie bepalings en voorwaardes vir baie baie spesifieke indikasies,

kosmetiese prosedures: tummy tucks, boobjobs, botox, spatare
Alternatiewe medisyne soos homeopate en chiropraktisyne
Eksperimentele behandelinge
Gewigsverlies ingrypings
Verskil tussen Mediese Fonds en Mediese Versekering
Mediese Fonds:
Dink aan ’n mediese fonds as ’n vakansie-pakket. Jy kry basiese slaap pakette, bed-en-breakfast en dan kry jy die all inclusive luxuries. Jy betaal vooruit vir jou gesondheidstoer, en die fonds sorg vir jou verblyf (hospitaal), maaltye (medikasie), en soms ekstra aktiwiteite (voorkomende sorg soos inentings en gesondheidstoetse). Dit is streng gereguleer deur wetgewing en word deur die CMS afgedwing en sekere bestemmings (PMB’s) móét altyd ingesluit wees.
Mediese Versekering:
Mediese versekering is meer soos ’n “pay-as-you-go” vakansieplan. Jy betaal vir sekere ervarings (groot gebeure soos hospitalisasie), en jy moet dalk eers self vooruit betaal en dan jou uitgawes eis. Dit is dikwels goedkoper, maar bied minder omvattende dekking. Dis nou die tipe ding wat mens op facebook geadverteer sien.  Belangrik om te weet dat mediese versekering nie onderhewig is asn die wet op mediese skemas soos fondse nie.
Skole neem gewoonlik mediese versekering uit vir skoliere teen goed soos trauma & beserings, Selfs besering aan diens kan tegnies klassifiseer as ‘n versekeringsplan,  Reisversekering is ook so ‘n voorbeeld!
lae premies  baie spesifieke voorwaardes, mag moontlik moet betaal en self terug eis, kontrole geskied nie deur CMS nie. Geen verpligting om PMBs te dek nie.
In my oë en in my persoonlike opinie is mediese versekering ‘n lekker add-on in die lewe, nice to have - maar mediese fondse is absoluut noodsaaklik. As jy in die Wes-Kaap woon is mediese fondse dalk nog opsioneel.
In samevatting…. Jou mediese fonds is soos ’n volledig georganiseerde Europese toer met alles ingesluit, terwyl mediese versekering is soos om net ’n vlugkaartjie en hotelbespreking te hê – jy moet self die res reël.
. Tipes Mediese Fondsplanne
Inkomste gebasseerde glyskaal planne
 • Jou premies en dekking is gebasseer op jou verdiende inkomste * Lede word streng forseer om die reëls van die fonds te volg in terme van prosesse en diensverskaffers * Nie alle diensverskaffers wil aansluit by die fondse nie vanweë swak betalings en moeilike verwysingsroetes met baie reëls rondom voorgeskrewe medikasie
‘n Vergelyking: ‘n Goedkoop hotel soos ‘n SUN1, jy word tegnies gedek maar dis nie die beste akkomodasie noodwendig nie - maar dis baie beter as om die nag buite in die koue te spandeer.
 Ideaal vir: baie begrotingsbewuste gesinne wat nie omgee om streng reëls te volg en binne die lyne in te kleur nie - bereid om beskikbare huisdokters en spesialiste te besoek wat wel deel is van die fonds se diensverskaffersplan.
 premies verskil afhangende jou inkomste - uiteraard bekostigbaar
Hospitaalplan 
 • Dek jou uitgawes slegs wanneer jy op jou gesondheidsreis in ’n hospitaal “overnight stop” maak. Dek jou kamer, linne, water en ligte, enige diensverskaffer in die hotel (ten minste tot ‘n mate)
 • Geen dekking vir daaglikse aktiwiteite soos algemene doktersbesoeke nie, medisyne of fisio besoeke nie. Betaal slegs vir in-hospitaal onkostes. Alle onkoste buite ‘n hospitaalopname is vir jou eie rekening. Ongevalle is ook nog buite die hospitaal en word dus nie gedek onder hospitaalplanne nie, SLEGS wanneer die individu opgeneem word sal ongevalle in die rekening ingesluit word.
• Vergelyking: Soos om net verblyf in ’n nice hotel te bespreek sonder om aktiwiteite of ete ingesluit te hê. Jy kan rustig slaap, jy spandeer nie baie op die kamer nie, maar jou addisionele kostes mag dalk jou sak ruk.
 Ideaal vir: gesonde jong mense, studente waar die hoofrede tot kommer onverwagte siekte of trauma is.
Sakpas
 Hospitaalplan met ‘Savings’ (Spaarrekening) 
 • Bied hospitaaldekking plus ekstra krediet vir kleiner aktiwiteite soos dokterbesoeke, tandartse, of medikasie. Gewoonlik bied die planne ook programme soos swangerskapvoordele, huisdokterbesoeke, kinderarts besoeke, en basiese tandheelkunde voordele en oog voordele.  • Wanneer jou spaarrekening leeg is, is die spaargeld op en jy moet self betaal, maar nie vir die core benefits nie, dit bly aktief - vind presies uit wat jou core benefits beslaan by jou fonds.
 • Vergelyking: Soos om ’n reisplan te hê met verblyf en geld op krediet of in vouchers - jy mag kos koop en aktiwiteite boek soos jou hart begeer, maar sodra die krediet en vouchers klaar is, moet jy begin swipe 
 Ideaal vir: jong werkendes, jong gesinne, gesinne met matige gesondheidsbehoeftes. Meeste mense wat ‘n fonds het, is op die tipe plan. 
Matig duur, verskeie planne in verskeie prysklasse
Kan baie duur raak as jou gesin swaar is op buite hospitaaldienste soos doktersbesoeke, fisio of snaakse medisyne
 Volledige Mediese Fonds (Omvattende Plan)
 • Alles word gedek – van jou hotelverblyf tot jou uitstappies en maaltye.  • Bied dikwels ook voordele soos gesondheidskontroles en voorkomende sorg.  • Vergelyking: Soos ’n luukse “alles-in-een” reiservaring waar jy net jou tasse hoef te pak. Jy weet, daai Mauritius hotelle met die lekker armband wat jy net swaai in die lug dan kom die cocktail aangestap? Daai een!  Ideaal vir: Ouer individue, pasiënte wat kroniese toestande en ingewikkelde mediesebehoeftes het  Dek steeds nie noodwendig esteriese en kosmetiese prosedures nie, eintlik - dek dit oor die algemeen steeds nie sulke prosedures nie.
 Duur
. Mediese Versekering: Dek Dit Alles?
 • Mediese versekering kan goedkoper wees, maar dit is dikwels net soos om net ’n enkele vlug of hotel te bespreek. Dit word deesdae baie op sosiale media bemark as ‘n mediese fondse: daardie spotgoedkoop fondse wat jou laat wonder hoe is dit moontlik dat ‘n gesin van 4 se fonds R500/maand kan kos. Die waarheid is, dit is nie ‘n mediese fonds nie, vra dan die CMS registrasie aan vir bevestiging indien dit do adverteer word. As iets te goed klink om waar te wees, is dit gewoonlik nie waar nie.
 • Die dekking word nie deur die wet vir Mediese Skemas gereguleer nie, want dit is nie ‘n mediese fonds nie maar ‘n finansiële versekeringsproduk: dus geen verpligting vanaf die versekering om (PMB) VMVs en nood te dek nie. Jy moet ook dalk eers self betaal vir die prosedure en dan jou eis indien vir goedkeuring.
 • Dit is ontwerp vir spesifieke gebeure, nie vir alledaagse gesondheidsuitgawes nie. Dink aan ‘n gevreesde siekte voordeel: as jy kanker kry en jou polis betaal uit (min of meer so iets).
Wenk: Maak seker jy verstaan presies watter dele van jou “gesondheidsreis” gedek is en watter nie. Vra ‘n lys van toestande aan wat gedek word en wat die voorwaardes rondom dit is, en vergelyk dit met die VMV lys by die Council of Medical Schemes. .
Netwerk vs Nie-Netwerk
 • Netwerk: Jou mediese fonds het sekere gesondheidsdiensverskaffers (DSPs) en hospitale (netwerk) wat as “goedgekeurde bestemmings” beskou word.
Dit geld wel net vir nie-noodgevalle. Vir ‘n noodgeval mag jy by enige hospitaal aanland, gestabiliseer word en dan uitgeplaas word na ‘n Netwerk hospitaal.
onthou, jou noodgeval en die gedefinieerde mediese noodgeval is nie noodwendig dieselfde nie. ‘n Hartaanval is ‘n noodgeval, maar ‘n kind met ‘n koors van 40 grade is nie noodwendig ‘n noodgeval nie, al voel dit so.
Hierdie is ‘n kwessie van praktiese oorweging - kyk of jou fonds steeds die hospitale naby jou huis dek en die dokters van jou keuse dek, en as dit doen is die ‘n maklike plek om ‘n geldjie te spaar. 
Belangrik om te weet dat fondse van een jaar na die volgende moontlik verskaffers kan verander, dus moet jy elke November en Desember weer kyk of dit steeds sin maak vir waar jy woon en werk.  Meeste fondse laat jou toe om in Desember skuiwe te maak tussen planne.
 • Nie-Netwerk: Jy kan enige gesondheidsverskaffer gebruik, maar jy moet dalk meer betaal vir die ervaring. Die nie-netwerk opsies is duurder maar gee vir mens die gemoedsrus dat jy nie hoed  bekommerd te wees waar jy is of watter dokter jy graag wil besoek nie - jy het die vryheid van keuses, maar jy sal wel Meer moet betaal vir daardie voorreg.
Vergelyking: Netwerk is soos om saam met ’n erkende reisagentskap te toer – jy kry afslag en voordele maar jy word beperk tot die toer se goedgekeurde aktiwiteite. Nie-netwerk is soos om jou eie toer te reël – dit kan duurder wees maar jy het vryheid van keuse waarmee jy jou tyd wil verwyl.
. Gap Cover
• Gap cover is soos reisversekering wat jou beskerm teen ekstra koste wanneer dinge duurder raak as wat jy verwag het.
Dis basies ‘n aanvullende dekking: dit help met daardie onverwagse hospitaalrekening of bybetaling van jou narkotiseur 3 maande later. Surprise
 • Dit help jou om die kortval tussen jou fonds se dekking en die dokter se rekening te oorbrug - indien jou diensverskaffer 400% vra en jou fonds dalk net 200% dek, dek gap cover die ander 200%.
Gap cover dek oor die algemeen nie kroniese toestande nie maar eerder noodgevalle en in-hospitaal prosedures en onkostes.
Vergelyking: Soos om ekstra reisversekering te hê wat die koste dek van verlore bagasie of ’n duurder hotel.
. PMBs of VMVs (Voorgeskrewe Minimum Voordele)
 • PMB’s is verpligte besienswaardighede op jou gesondheidsreis – mediese fondse móét dit dek volgens die wet, alhoewel elke fonds dit effens met ander toetse en medikasie dek as die volgende fonds. Jy moet wel jou VMV registreer - ‘n vorm invul en bevestigende toetse laat doen. Jou dokter moet ook op jou voorskrif die ICD10 kode invul van die VMV anders dek die fonds dit nie uit jou VMV voordele nie.
Byvoorbeeld….: Jy is beperk tot jou fonds en plan se medisyne formulêr - ja ozempic is ‘n diabeet medikasie. Nee jou fonds MOET dit nie dek nie, daar is 80 ander diabeetmedikasies op die mark. Ja ons kan dit vir jou voorskryf. Ja, jou fonds kan dit dalk deur die spaarplan sit (sekere fondse). Ja, jy mag moontlik ‘n bybetaling hê op dit. As jy bereid is om dit uit jou sak uit te betaal en jy die indikasie vir dit het mag mens dit natuurlik voorskryf.
 • Dit sluit 271 toestande en 25 chroniese siektes in. (uit duisende siekte toestande)
 • Die medikasie wat hiervoor gebruik word, kom uit ’n spesifieke lys (formulêre) wat spesifiek tot elke fonds is. As jy wil spaar, vat jou formulêr saam na jou huisdokter. Registreer jou PMB van die begin af!
Vergelyking: Soos ’n verpligte stop by passport control – jy kan dit nie oorslaan nie, en jou fonds word vriendelik verplig om die toestand te dek.
Waarom Het Ek Steeds Bybetalings? Is dit altyd omdat my dokters te veel vra?
 
• Jou fonds betaal dalk net tot ’n vasgestelde tarief (Health Rate), maar jou dokter vra dalk meer. Fondse betaal elkeen hulle eie vasgestelde tariewe.  
• Jou spaarrekening is dalk leeg - kyk op jou state wat is deur jou spaarplan gesit. Medisyne put vinnig ‘n spaarplan uit.  
• Jy gebruik dalk nie netwerkverskaffers nie of jou PMB is nie geregistreer nie, en gaan dus af uit die savings.
 Pro tip - mens mag ‘n verskaffer vra on fondstarief te vra - maar mens moet ook billik wees. As jy aan ‘n baie goeie fonds behoort wat goed betaal sal verskaffers maklik die bybetaling afskryf, maar daar is gevalle waar sekere fondse net eenvouding so sleg betaal (Soos minder as helfde van die normale fooi). dat dit nie billik is om van ‘n verskaffer te verwag om nie ‘n bybetaling te vra nie. Dit bly ongelukkig steeds ‘n besigheid wat sy eie kostes moet dek.
Hospitale: vir opname vra hospitale gewoonlik 100% fonds tarief vir sale, teater, consumables ensomeer
Diensverskaffers: kan enige iets tussen 100% en soms tot 800% vra
Fondse: afhangend van jou fonds en plan dek dit gewoonlik tussen 100%-300%
Vergelyking: Soos om ekstra te betaal vir ’n VIP-toer of luukse restaurant wat nie deel is van jou pakket nie of jou voucher het verval!
Hoe Gebruik Ek My Mediese Fonds reg en hoe benut ek my voordele ten volle?

 • Ken jou plan: Weet wat ingesluit is en wat nie, registreer jou PMBs
 • Bly binne die netwerk: Vermy ekstra kostes, gaan jou state na.  
• Gebruik voordele betyds: Moenie wag tot die einde van die jaar om gesondheidstoetse te doen nie.
Vergelyking: Lees jou reisgids en gebruik al die inklusiewe aktiwiteite betyds.
Core Benefits (Kernvoordele)
 • Noodgevalle en hospitalisasie  
• PMB-behandelings
Vergelyking: Dit is soos standaard aktiwiteite wat in jou pakket ingesluit is – almal kry dit, maak nie saak watter klas kaartjie jy gekoop het nie. Soms voeg sekere fondse inentings en screenings by hul core benefits, sodat saar nie sublimits van toepassing is of dit deur jou spaarplan afgaan nie.
Belangrike Terminologie
 • ICD-10 Kodes: Die koördinate gekoppel aan die naam van jou gesondheidsprobleem op die reiskaart. Dis universeel en internasionaal, so maak nie saak watter taal jy of jou dokters praat nie, ons weey wat met jou mediese geskiedenis aangaan.

 • Prosedurekodes: Elke aktiwiteit op jou reis het ’n kode wat gebruik word vir faktuurering.  
• Consumables: Eenmalige items soos verbande, pleisters, inspuitings, steke.  
• Shortfall: Die verskil tussen wat jou fonds betaal en wat jou dokter vra vir die prosedure.  
• Tariff: Die amptelike pryslys van dienste per diensverskaffer - verskil van verskaffer na verskaffer.  
• Health Rate: Die standaardtarief wat jou fonds betaal vir diensverskaffers vir ‘n prosedure.  
• Payment Gap: Die deel wat jy moet betaal.  
• Uitgeput: Wanneer jou spaarrekening leeg is.
Ek hoop hierdie het gehelp en jou nie verder deurmekaar gemaak nie. Die wêreld van mediese fondse is GRIEKS! 
Punt van die saak is dit: Maak seker jy verstaan jou plan, maak seker jy evalueer elke jaareinde jou gesin se behoeftes en jou fonds se veranderinge, hou jou “kaart” byderhand, besluit noukeurig wanneer jy jou spaarfonds wil gebruik en vra hulp as jy verlore voel.
Veilige reise op jou pad na goeie gesondheid en voorspoed vir die jaar!
Disclaimer: Important Notice
The information provided in this post is for general informational purposes only. It should not be considered as medical advice, diagnosis, or a substitute for consultation with your designated healthcare professional. Always seek the advice of your physician with any questions you may have regarding a medical condition.